진료과 접수
(각 해당과 담당의사)
병동 간호사실 신청
다운로드 | 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 양식 |
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진료기록 열람 및 사본발급 동의서 양식 | |
진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 양식 |
건강보험증은 친족관계를 입증할 수 없는 서류이므로 인정되지 않음.
3개월 이내에 발급받은 것만 인정함.
구분 | 신청자 | 상세 | 제출서류 |
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환자동의가 가능한 경우 (만14세 이상) |
환자 | 본인 |
본인신분증
※ 만 14세이상-17세미만 주민등록 미발급자: |
친족 | 배우자 직계존속 (부모, 조부모) 직계비속 (자, 손자) 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모) |
신청자 신분증(사본가능) 환자 자필서명한 동의서(도장, 지장 인정 안됨) 가족관계증명서 또는 친족확인 가능 서류 |
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대리인 | 친족 이외의 지칭대리인 형제, 자매 사위, 며느리 삼촌, 이모, 고모 회사동료 친구, 지인 보험회사 |
신청자 신분증(사본가능) 환자 자필서명한 동의서(도장, 지장 인정 안됨) 환자 자필서명한 위임장(도장, 지장 인정 안됨) (동의서, 위임장 양식 상단참조) |
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환자가 미성년자인 경우 (만14세 미만) |
본인 | 의사능력이 있으면 단독발급 가능 | 신분증(여권, 학생증)또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 |
친족 | 환자의 부모 환자의 조부모 환자의 법정대리인 |
신청자 신분증(사본가능) 가족관계증명서 또는 친족확인 가능 서류 법정대리인의 경우 : 법정대리인 관계증명서류 |
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대리인 | 부모님(법정대리인)이 지정하는 대리인 (삼촌, 이모, 고모, 보험회사직원, 지인 등) |
신청자 신분증(사본가능) 부모님(법정대리인) 신분증(사본가능) 가족관계증명서 또는 친족확인 가능 서류(법정대리인 확인서류) 부모님/법정대리인이 자필서명한 동의서(도장, 지장 인정 안됨) 부모님/법정대리인이 자필서명한 위임장(도장, 지장 인정 안됨) |
구분 | 제출서류 |
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환자가 사망한 경우 | 신청자 신분증(사본가능) 가족관계증명서 또는 친족확인 가능 서류 사망진단서, 제적등본 등 사망을 확인할 수 있는 서류 |
환자가 의식불명 또는 중증의 질환/부상으로) 자필서명 할 수 없는 경우 |
신청자 신분증(사본가능) 가족관계증명서 또는 친족확인 가능 서류 환자가 자필서명을 할 수 없을 확인할 수 있는 진단서 |
환자가 행방불명인 경우 | 신청자 신분증(사본가능) 가족관계증명서 또는 친족확인 가능 서류 주민등록 등본, 법원의 실종신고 결정문 등 행방불명사실을 확인할 수 있는 서류 |
환자가 의사무능력자인 경우 | 신청자 신분증(사본가능) 가족관계증명서 또는 친족확인 가능 서류 원의 금치산선고결정문 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서 |