[장애친화 산부인과 사전체크리스트]

※ 요청하신 지원 서비스는 의료기관 사정에 따라 사전 협의 후 조정될 수 있습니다.

성명		생년월일	년 월 일
연락처1		연락처2
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 뇌전증 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 안면 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간 □ 장루,요루 □ 지적 □ 자폐 □ 정신 ※중복장애가 있는 경우 중복 체크해 주십시오.
장애 중등도	□ 장애가 심한 장애인(종전 1~3급) □ 장애가 심하지 않은 장애인(종전 4급 이하)
진료 희망일	년 월 일 시 분
주요 진료 목적

구분	지원내용	예	아니오
동행	1. 병원 방문 시 조력인(가족 또는 활동지원사 등)과 동행하십니까?
	1-1. 원활하게 진료를 받기 위해 진료과정 전반에 조력인과 동행을 원하십니까?
	2. 진료과정 전반의 보조인력의 동행(도움)이 필요하십니까?
	3. 병원 방문 시 안내견의 대기장소가 필요하십니까?
이동	4. 휠체어, 목발 등 이동 보조기기를 사용하고 있습니까?
	4-1. 어떤 이동 보조기기를 사용하십니까? □ 전동 휠체어 □ 수동 휠체어 □ 지팡이·목발 □ 기타( )
의사 소통	5. 진료 시 의사소통을 위한 도움이 필요하십니까?
	5-1. 어떤 의사소통 방법을 선호하십니까? □ 수어통역 □ 구화 □ 필담(문자) □ 대화용 장치 □ 기타( )
진료 진행	6. 검사용 소변을 채취하는 데 도움이 필요합니까?
	7. 검사를 위해 옷을 입고 벗을 때 도움이 필요하십니까?
	8. 휠체어에서 진찰대로 옮겨가기 위해 도움이 필요합니까?
	9. 산부인과 검사 자세를 취하기 위해 도움이 필요하십니까?
기타	∎ 추가적으로 필요한 사항이 있으면 기재하여 주십시오.